Diagnóstico e Classificação de Gravidade
Como o diagnóstico de Transtorno do Uso de Tabaco (TUT) é definido pelo DSM-5? O conceito mudou: não se fala mais em "abuso" versus "dependência". Agora, o foco é na gravidade do transtorno. Para diagnosticar o paciente, ele deve apresentar pelo menos 2 dos 11 critérios descritos abaixo em um período de 12 meses.
Quais são os 11 critérios diagnósticos?
- Perda de controle: Fumar em maior quantidade ou por mais tempo do que o planejado.
- Desejo persistente: Vontade constante de parar ou tentativas frustradas de reduzir o uso.
- Tempo excessivo: Gastar muito tempo para conseguir ou usar tabaco.
- Fissura (Craving): Um desejo intenso e urgente de fumar.
- Prejuízo funcional: Falhar em obrigações no trabalho, escola ou em casa devido ao uso.
- Conflitos sociais: Continuar usando mesmo que isso cause brigas ou problemas com outras pessoas.
- Abandono de atividades: Deixar de lado hobbies ou compromissos sociais/profissionais para fumar.
- Uso em situações de risco: Fumar em locais fisicamente perigosos (ex: na cama, com risco de incêndio).
- Uso apesar de danos à saúde: Manter o hábito mesmo sabendo que ele piora problemas físicos ou psicológicos.
- Tolerância: Precisar de doses cada vez maiores de nicotina para sentir o efeito desejado.
- Abstinência: Surgimento de sintomas físicos/mentais ao interromper o uso.
Como graduar a gravidade do quadro? A gravidade é medida pelo número de sintomas presentes:
- Leve: 2 a 3 sintomas.
- Moderada: 4 a 5 sintomas.
- Grave: 6 ou mais sintomas.
Remissão e Abstinência
Quando o médico pode considerar que o paciente está em remissão?
A remissão ocorre quando o paciente não apresenta nenhum critério (exceto a fissura/craving) por um determinado tempo:
- Remissão Inicial: Entre 3 e 12 meses sem sintomas.
- Remissão Sustentada: Mais de 12 meses sem sintomas.
Síndrome de Abstinência da Nicotina
Como identificar clinicamente a abstinência de tabaco? Após semanas de uso, a interrupção súbita ou redução drástica gera sintomas em 24 horas. O diagnóstico exige a presença de pelo menos 4 destes 7 sinais:
- Irritabilidade, frustração ou raiva.
- Ansiedade.
- Humor deprimido.
- Dificuldade de concentração.
- Inquietude/Agitação.
- Aumento do apetite.
- Insônia (caracterizada por muitos despertares e sonhos intensos).
Nota Clínica: O DSM-5 removeu a "redução da frequência cardíaca" e o "ganho de peso" dos critérios de abstinência, pois esses sinais não ajudam a prever se o paciente terá sucesso ou não em parar de fumar.
Qual a duração típica dos sintomas de abstinência?
- Pico: Entre o 1º e o 3º dia após parar.
- Duração média: 2 a 3 semanas.
- Fissura (Craving): Pode durar 6 meses ou mais.
Comorbidades Psiquiátricas
Qual a relação entre o tabagismo e outros transtornos mentais?
A relação é de via dupla e muito forte (prevalência 2 a 3 vezes maior):
- Pacientes com ansiedade, TDAH, depressão e outros transtornos de uso de substâncias fumam mais.
- Pessoas que fumam têm mais chance de desenvolver esses transtornos.
Por que essa associação ocorre?
Pode ser por genética compartilhada, tentativa de automedicação (a nicotina melhora temporariamente sintomas psiquiátricos) ou até por tédio.
Qual o impacto disso no tratamento?
Pacientes com histórico psiquiátrico costumam ser mais dependentes, sofrem com abstinências mais severas e têm uma taxa de sucesso menor na cessação do tabagismo.
Mortalidade e Prognóstico Geral
Qual é o impacto real do tabagismo na mortalidade?
O fumo é a principal causa de morte evitável. Aproximadamente 45% dos fumantes morrerão de alguma doença relacionada ao tabaco. Nos EUA, isso representa cerca de 20% das mortes totais, divididas da seguinte forma:
- 1/3 por causas cardiovasculares ou cerebrovasculares.
- 1/3 por câncer.
- 1/5 por doenças respiratórias.
O fumo passivo também é fatal?
Sim. Cerca de 10% das mortes atribuídas ao tabagismo ocorrem em não fumantes expostos à fumaça alheia. Não existe nível seguro de ventilação que elimine esse risco.
Riscos Oncológicos e Respiratórios
Quais tipos de câncer estão diretamente ligados ao tabaco?
A evidência é conclusiva para câncer de pulmão, laringe, cavidade oral, esôfago, pâncreas, bexiga, rim, colo do útero, estômago e leucemia mieloide aguda.
- Dose-dependência: Quanto mais cigarros por dia e mais anos de fumo, maior o risco.
- Efeito Aditivo: Beber álcool e fumar simultaneamente aumenta em 75% o risco de câncer de laringe comparado ao uso isolado de apenas um deles.
Como o cigarro destrói o sistema respiratório?
Além do câncer de pulmão, o fumo causa a perda de cílios bronquiais, excesso de muco, destruição de alvéolos e inflamação crônica.
- DPOC (Enfisema e Bronquite): 90% dos casos são causados pelo fumo. É uma doença traiçoeira, pois os sintomas graves só aparecem quando o dano já é irreversível.
- Infecções: O dano aos cílios aumenta o risco de pneumonia e agrava crises de asma.
Impacto Cardiovascular
O que acontece com o coração e vasos imediatamente após fumar?
A nicotina causa vasoconstrição, aumenta a frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica. Simultaneamente, o monóxido de carbono () reduz a oferta de oxigênio () para o miocárdio.
E a longo prazo?
O fumo causa inflamação crônica, ativação de plaquetas e disfunção do endotélio, levando à aterosclerose. Isso pode esultar em infarto (IAM), AVC e aneurismas.
- Fato curioso: Fumar apenas 1 a 4 cigarros por dia já é suficiente para elevar o risco de morte por doença cardíaca isquêmica.
Quais são os benefícios de parar de fumar para o coração?
- Imediato: Redução do risco de morte súbita.
- 1 ano: O risco de infarto cai pela metade.
- 15 anos: O risco cardiovascular se iguala ao de alguém que nunca fumou.
Interações Medicamentosas (Atenção Clínica)
Por que fumantes precisam de doses diferentes de medicamentos psiquiátricos?
Substâncias químicas na fumaça (não a nicotina em si) ativam a enzima hepática CYP1A2. Isso faz com que o fígado processe certos remédios muito rápido, baixando os níveis sanguíneos.
O que acontece quando o paciente para de fumar?
Os níveis dos medicamentos no sangue sobem (podendo chegar a níveis tóxicos). Exemplos críticos:
- Clozapina e Haloperidol: Podem subir de 30% a 40% após a cessação.
- Olanzapina e Antidepressivos Tricíclicos: Também sofrem alteração.
- Cafeína: A concentração de cafeína sobe após parar de fumar. Se o paciente não reduzir o café, pode ter uma "intoxicação por cafeína" que se confunde com a síndrome de abstinência (agitação e insônia).
Gestação e Saúde Reprodutiva
Quais os riscos para a grávida e o bebê?
O fumo reduz a fertilidade feminina e masculina. Na gestação, aumenta o risco de:
- Parto prematuro e baixo peso ao nascer.
- Descolamento de placenta e gravidez ectópica.
- Morte súbita do lactente (SIDS) e malformações (fendas orofaciais).
- Futuro da criança: Maior risco de TDAH e dificuldades de aprendizado.
Pode usar medicação para parar de fumar na gravidez?
É debatido. Geralmente, as medicações são reservadas para casos onde a gestante não conseguiu parar sozinha, pois o risco da medicação (que não tem monóxido de carbono nem alcatrão) é considerado menor que o risco do cigarro em si.
Referência: SADOCK, B. J.; SADOCK, V. A.; RUIZ, P. Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria clínica. 11. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.