O transtorno bipolar, infelizmente, ainda não é corretamente identificado aqui no Brasil. Consequentemente, muitos pacientes não recebem os tratamentos adequados, pagando um preço muito alto pelas recorrências, pelo agravamento do curso da doença e pela decorrente incapacitação social. Dessa forma, a Faculdade Cenbrap trouxe esse texto com intuito de esclarecer tudo sobre essa doença para você médico!
Os tópicos do transtorno afetivo bipolar que serão abordados a seguir serão:
- Epidemiologia
- Quadro clínico
- Diagnóstico diferencial
- Tratamento
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Epidemiologia do transtorno afetivo bipolar
Análises estimam que a prevalência do transtorno bipolar, incluindo-se as formas chamadas de tipo II, chega a 5% da população. A idade média de início dos quadros bipolares situa-se logo após os 20 anos.
Quadro clínico do transtorno afetivo bipolar
Transtorno bipolar de tipo I caracteriza-se pela ocorrência de episódios de “mania” comumente alternados com períodos de depressão e com períodos de normalidade.
Os períodos de depressão podem serem caracterizados por:
- Exaltação do humor;
- Euforia;
- Hiperatividade;
- Loquacidade exagerada;
- Diminuição da necessidade de sono;
- Exacerbação da sexualidade;
- Comprometimento da crítica.
Obs 1.: Com certa frequência, os episódios maníacos incluem também irritabilidade, agressividade e incapacidade de controlar adequadamente os impulsos.
As fases maníacas ainda se caracterizam por:
- Aceleração do pensamento;
- Distraibilidade;
- Incapacidade de dirigir a atividade para metas definidas.
Em casos mais graves, o paciente pode apresentar:
- Delírios;
- Alucinações (mais raro).
Obs 2.: Nesses casos, muitas vezes, o quadro clínico é confundido com a esquizofrenia; o diagnóstico diferencial deve ser feito com base na história pessoal e familiar.
Obs 3.: Os quadros caracterizados por hipomania e pela ocorrência de episódios depressivos maiores têm sido chamados de “transtorno bipolar de tipo II”.
Leia: “Como aplicar o exame psíquico”
Diagnóstico diferencial do transtorno afetivo bipolar
Deve-se ter em mente o diagnóstico diferencial com os seguintes quadros:
- Esquizofrenia;
- Psicoses esquizoafetivas e cicloides;
- Quadros orgânicos cerebrais;
- Certas formas de epilepsia;
- Quadros associados a condições clínicas gerais;
- Uso de substâncias ilícitas;
- Síndromes desencadeadas por medicamentos.
Obs 4.: Os quadros mais leves (de tipo II) são muitas vezes classificados erroneamente como “transtornos da personalidade”, mais frequentemente o transtorno borderline de personalidade.
Tratamento com carbonato de lítio
- Primeira escolha: Para a maioria dos casos de mania aguda e para a profilaxia das recorrências das fases maníaco depressivas.
- A eficácia do lítio mostra-se mais específica que os neurolépticos na redução dos sintomas da mania aguda, sendo o contrário no controle da hiperatividade e da agitação psicomotora.
- Os pacientes com mania mista, mania disfórica e os cicladores rápidos não respondem tão bem ao lítio; para estes, o divalproex (ácido valproico/valproato) ou a carbamazepina, assim como os antipsicóticos atípicos, podem ser uma indicação melhor.
Níveis recomendados para o tratamento:
- Situam-se entre 0,6 e 1,2 mEq/l
- O teto mais alto (1,2 mEq/l) é reservado aos estados agudos
- Para a manutenção, doses entre 0,6 e 0,8 mEq/l são geralmente suficientes.
Antes de iniciar o tratamento com carbonato de lítio:
- Deve ser avaliado exame físico geral e exames laboratoriais que incluem: hemograma completo, eletrólitos, avaliação da função renal e da função tireoidiana
- Em pacientes com mais de 40 anos ou com antecedentes de doença cardíaca, recomenda-se solicitar eletrocardiograma e alterações da onda T podem surgir em decorrência do lítio
- Como o lítio frequentemente acarreta polidipsia e poliúria, deve-se também solicitar dosagem da glicemia antes de sua introdução.
Início do tratamento com carbonato de lítio:
- Inicia-se com 300 mg à noite, aumentando-se as doses gradativamente até alcançar os níveis séricos desejados
- A dosagem dos hormônios tireoidianos deve ser feita a cada 6 ou 12 meses, assim como o monitoramento da função renal.
Efeitos colaterais mais comuns:
- Sede e poliúria, problemas de memória, tremores, ganho de peso, sonolência/cansaço e diarreia.
- No início do tratamento, são comuns azia, náuseas, fezes amolecidas, sensação de peso nas pernas e cansaço.
Efeitos tardios:
- Diarreia e tremores grosseiros, podem indicar intoxicação e requerem imediata avaliação.
- O desenvolvimento de um hipotireoidismo clinicamente significativo ocorre em até 5% dos pacientes, enquanto elevações do TSH chegam a 30% dos casos.
Nota: O lítio pode diminuir o limiar convulsígeno e, em alguns casos, pode causar ataxia, fala pastosa e síndrome extrapiramidal.
Obs 5.: Efeitos teratogênicos raros têm sido associados ao uso do lítio, particularmente no primeiro trimestre da gravidez – ao fim da gravidez, pode fazer com que o bebê nasça com hipotonia. Além disso, o lítio passa para o leite materno, de modo que, cuidados especiais devem ser tomados.
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Tratamento com anticonvulsivantes
- O divalproato tem sido amplamente utilizado para o tratamento do transtorno bipolar.
- Embora faltem estudos controlados sobre o uso do valproato na manutenção, existem estudos abertos e naturalísticos que apontam para sua eficácia também na profilaxia da doença bipolar. Há menos evidência de apoio ao uso do valproato ou divalproato no tratamento da depressão bipolar, embora alguns estudos sugiram certa eficácia.
Efeitos colaterais comuns do valproato
Sedação, perturbações gastrintestinais, náuseas, vômitos, diarreia, elevação benigna das transaminases e tremores. Leucopenia assintomática e trombocitopenia podem ocorrer.
Início do tratamento com o valproato:
Início com doses baixas, titulando-se a dose em aumentos graduais de 250 mg com intervalo de alguns dias, até a concentração sérica de 50 a 100 mg/m (não excedendo a dose de 60 mg/kg/dia).
Antes de iniciar o tratamento com o valproato:
É necessário fazer o controle dos níveis séricos, do hemograma e das enzimas hepáticas.
Obs 7.: Recomenda-se cuidado na associação do ácidoacetilsalicílico ao ácido valproico.
Outros tratamentos importantes
- Os antipsicóticos atípicos vêm sendo amplamente empregados no tratamento do transtorno bipolar. Sendo que na fase aguda da mania, já foram testados, com êxito, olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, ariprazol, asenapina e paliperidona ER.
- A eletroconvulsoterapia é destaque no tratamento dos casos resistentes, mostrando ação antidepressiva, antimaníaca e estabilizadora do humor. Em casos refratários, chega a ser utilizada, dentro de certos limites, até como tratamento de manutenção.
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Este texto usou como referência o Compêndio de Psiquiatria – Kaplan e Sadock e o Manual de Psiquiatria Clínica- Felipe Paraventi.