Retinopatia diabética: Fatores, diagnóstico e exames complementares
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Os últimos textos da área da endocrinologia abordamos temas como classificação, diagnóstico e o tratamento da diabetes melito. Hoje iremos continuar sobre o tema falando sobre uma complicação da doença, que é a retinopatia diabética.
A retinopatia diabética é a principal causa de casos novos de cegueira não reversível em pessoas entre 25 e 75 anos. Sua prevalência varia bastante entre os estudos, mas provavelmente afeta aproximadamente 40% dos diabéticos, sendo mais frequente no diabetes melito tipo 1 que no diabetes melito tipo 2. Há comprometimento visual importante em torno de 10% dos pacientes.
Por conta disso, é uma doença que deve ser diagnosticada rapidamente por nós médicos. Então caso você tenha dúvida sobre essa doença leia esse texto atentamente!
Boa leitura!
Fatores:
Duração do diabetes
Isoladamente, a duração do diabetes melito é o fator de risco mais importante. Em pacientes diabéticos tipo 1, não se espera retinopatia nos primeiros 5 anos após o diagnóstico.
Depois de 10 a 15 anos, 25 a 50% dos pacientes vão apresentar algum grau de retinopatia. Essa prevalência aumenta para 57 a 95% após 15 anos e atinge aproximadamente 100% após 30 anos de doença.
Controle do diabetes
O controle rigoroso do diabetes melito pode prevenir o aparecimento ou a progressão da retinopatia. A hemoglobina glicada elevada aumenta o risco de progressão para retinopatia proliferativa.
Hipertensão arterial e nefropatia
A presença de hipertensão arterial, que é muito comum em pacientes com diabetes melito 2, tende a provocar retinopatia mais grave.
Quando a hipertensão arterial está associada à nefropatia, há correlação direta com a presença de retinopatia.
Gestação
Mulheres com retinopatia diabética proliferativa tendem a apresentar piora acentuada da doença em caso de gravidez, sendo muito importante a panfotocoagulação prévia para ajudar a estabilizar o quadro ocular.
Gestantes sem retinopatia diabética têm um risco de 10% de desenvolver doença não proliferativa durante a gravidez e 4% evoluem para doença proliferativa.
Dislipidemia
Pacientes com dislipidemia não controlada têm maior tendência a edema macular e a acúmulo de exsudatos duros.
Outros fatores de risco
Tabagismo, cirurgia intraocular (especialmente catarata), obesidade, anemia, entre outros.
Diagnóstico
História
Nos estágios iniciais os pacientes são assintomáticos. Com o progredir da doença, surgem sintomas variados como escotomas, visão embaçada e distorção na imagem.
Exame físico
A base da avaliação quanto à retinopatia é o exame oftalmológico completo, incluindo um detalhado exame da retina com a pupila dilatada.
1. Microaneurismas:
Microaneurismas são o mais precoce sinal da retinopatia diabética e ocorrem secundariamente à perda de pericitos. O aspecto é o de herniações saculares nas paredes dos vasos capilares retinianos.
Sua localização é predominantemente na camada plexiforme interna, próximo às áreas de má perfusão capilar.
2. Hemorragias retinianas:
Surgem quando há rupturas de microaneurismas na retina. Quando acontecem nas camadas mais profundas da retina, como na nuclear interna ou na plexiforme externa, o aspecto é de micro-hemorragias puntiformes.
Já as hemorragias em chama de vela são mais extensas e superficiais, tendo esse aspecto por serem localizadas na camada de fibras nervosas.
3. Edema retiniano e exsudatos duros:
São causados pela quebra da barreira hematorretiniana, permitindo o vazamento de proteínas, lipídios e plasma.
Parecem ser mais comuns em pacientes com dislipidemias.
4. Manchas algodonosas:
São infartos da camada de fibras nervosas devido a oclusão das arteríolas pré-capilares.
Ocorrem próximo a áreas de microaneurismas e de hiperpermeabilidade vascular.
5. Loops venosos e ensalsichamento venoso:
Estas variações do calibre e do trajeto venoso ocorrem adjacentes a áreas de não perfusão capilar e refletem aumento da
isquemia.
6. Anormalidades microvasculares intrarretinianas:
Representam leitos capilares remodelados, com shunts arteriovenulares, sem mudanças proliferativas.
Têm localização intrarretiniana, não ultrapassando a membrana limitante interna.
7. Edema macular:
É a principal causa de baixa visual em pacientes com diabetes. Ocorre por dano aos capilares retinianos e consequente quebra da barreira hematorretiniana, permitindo o extravasamento para o espaço extracelular de líquido, proteínas e lipídios
8. Neovasos retinianos:
São vasos desenvolvidos a partir do estímulo da isquemia retiniana e que, apesar de originados de vasos intrarretinianos, ultrapassam o limite anatômico entre a retina e o vítreo.
A presença de neovasos é o que define a retinopatia diabética proliferativa.
Obs 1.: Pode haver presença de tecido proliferativo fibrovascular associado a complexos de neovascularização. Nessa situação, é comum haver forte adesão com o corpo vítreo, e uma complicação temida é o descolamento retiniano tracional, provocado por tração vitreorretiniana.
Exames complementares
Dentre o vasto arsenal disponível, os principais exames complementares são: glicemia de jejum, hemoglobina glicada, angiofluoresceinografia, tomografia de coerência óptica e ultrassonografia ocular.
Glicemia de jejum e hemoglobina glicada
A Glicemia de jejum nos dá uma avaliação do controle da glicemia no momento do exame, enquanto a hemoglobina glicada fornece um panorama do controle glicêmico nos últimos 2 a 3 meses.
Angiofluoresceinografia
É um exame fundamental para o diagnóstico detalhado e o acompanhamento da retinopatia diabética.
Os microaneurismas aparecem como pontos de hiperfluorescência nas fases precoces com pouco vazamento nas tardias.
Tomografia de coerência óptica
Utiliza luz para gerar uma imagem transversal da retina com resolução próxima da histológica. Mede a espessura da retina e determina se há edema intrarretiniano ou tração vitreomacular.
Este teste é utilizado para o diagnóstico da retinopatia diabética e é considerado fundamental para a modulação do tratamento do edema macular diabético com as novas medicações intravítreas.
Ultrassonografia
Pode ser usada para avaliar a retina se os meios estiverem obstruídos por hemorragia vítrea.
O texto de hoje chegou ao fim, mas se acha que acabou, está enganado! Ainda iremos abordar em mais um texto de endocrinologia sobre a retinopatia diabética, sendo destaque o tratamento da doença.
Referência: Endocrinologia Clínica – Lucio Vilar (Sexta edição).
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