O prontuário médico é um documento essencial para a prática clínica:
O prontuário médico é o registro oficial da história clínica de um paciente. Sendo assim, ele reúne informações fundamentais para dar continuidade ao atendimento, como dados pessoais, consultas, exames, prescrições e procedimentos. Portanto, esse documento protege tanto o paciente quanto o médico, sendo uma ferramenta essencial para a assistência à saúde e também para defesa legal, se necessário.
O prontuário reúne diferentes tipos de documentos:
Entre os principais estão: atestados, receitas médicas, laudos de exames, resultados de imagens, fichas de consulta e termos de consentimento assinados pelo paciente.
O preenchimento do prontuário deve ser claro e padronizado:
As anotações devem ser claras, legíveis, com data, hora e identificação do profissional responsável. Nesse sentido, é obrigatório incluir o nome e o número de registro no CRM. Não se deve usar lápis, corretivo ou deixar espaços em branco.
Algumas informações são obrigatórias no prontuário:
- Identificação do paciente;
- Anamnese e exame físico;
- Hipóteses diagnósticas;
- Conduta adotada;
- Observações relevantes para o acompanhamento.
O uso do carimbo não é obrigatório:
Não é obrigatório. Basta que o nome e o CRM estejam escritos de forma legível junto à assinatura.
Os prontuários devem ser guardados por um período mínimo:
Os documentos originais devem ser mantidos por no mínimo 12 anos a partir da última anotação. Passado esse período, podem ser digitalizados em sistemas seguros e os papéis destruídos. Na Justiça, podem ser usados como prova por até 20 anos.
A responsabilidade pela guarda do prontuário é definida por contexto:
No consultório, o próprio médico. Já em hospitais e clínicas, essa função cabe ao diretor clínico ou técnico da instituição.
O Código de Ética Médica estabelece normas específicas para os prontuários:
- O médico não pode permitir acesso a pessoas sem obrigação de sigilo (Art. 85).
- Deve elaborar prontuário legível, em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e CRM (Art. 87).
- Não pode negar ao paciente o acesso ao documento ou a cópia, salvo quando isso gerar risco para ele ou terceiros (Art. 88).
- Só pode liberar cópias com autorização expressa do paciente, ordem judicial ou para sua própria defesa (Art. 89).
- Deve entregar cópias quando solicitadas pelos Conselhos Regionais de Medicina (Art. 90).
O sigilo médico pode ser quebrado em situações específicas:
O sigilo só pode ser rompido em três casos:
- Por dever legal (ex.: notificação compulsória de doenças, atestado de óbito, comunicação de crimes graves).
- Por justa causa (quando é necessário para evitar risco imediato ao paciente ou a terceiros).
- Com autorização expressa do paciente.
A justa causa é uma das situações que permite quebra do sigilo:
Situações como: proteger o cônjuge de um paciente com doença transmissível grave, atender ordem judicial em caso de crime de ação pública ou defender interesse legítimo do próprio médico ou de terceiros.
O dever legal também pode exigir quebra de sigilo:
É quando a lei obriga o médico a revelar informações, mesmo sem consentimento do paciente, como:
- Notificação compulsória de doenças infectocontagiosas;
- Comunicação de crimes graves quando não expõem o paciente a processo criminal;
- Atividades de médicos legistas, sanitaristas, peritos ou militares, que atuam por exigência legal.
O paciente tem direito de acesso ao seu prontuário:
Sim, pois o paciente ou seu responsável legal pode solicitar cópias integrais ou parciais do documento. Porém, convênios e seguradoras só podem receber informações com autorização expressa do paciente.
O sigilo também se aplica a crianças e adolescentes:
O sigilo também deve ser respeitado. Por isso, pais ou responsáveis só podem ter acesso direto se o menor não tiver capacidade de discernimento. Caso contrário, o médico deve ouvir o próprio paciente sobre quem pode ter acesso às suas informações. Além disso, situações de maus-tratos, entretanto, devem obrigatoriamente ser comunicadas às autoridades.
Existem apenas três formas de liberação do prontuário:
- Com autorização do paciente.
- Por requisição judicial.
- Para a própria defesa do médico.
A lei determina a obrigatoriedade da notificação de algumas doenças:
A Lei nº 6.259/15 obriga médicos e instituições de saúde a comunicarem casos suspeitos ou confirmados de doenças transmissíveis listadas pelo Ministério da Saúde ou previstas em regulamentos internacionais. O uso de drogas e álcool, por exemplo, não entra nessa lista.
O prontuário eletrônico traz vantagens em relação ao físico:
O prontuário eletrônico segue as mesmas regras do físico, mas com vantagens:
- Maior segurança e confiabilidade;
- Possibilidade de assinatura digital certificada;
- Armazenamento em nuvem, sem risco de deterioração;
- Facilidade de busca e integração com outros sistemas, como telemedicina.
Referência: Silva LR, Solé D, Silva CAA, Constantino CF, Liberal EF, Lopez FA. Tratado de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria. 5ª Ed. Editora Manole, 2022.