Nódulos tireoidianos são um achado clínico comum, com prevalência de 3 a 7% com base na palpação. À ultrassonografia, a prevalência de nódulos tireoidianos na população brasileira é estimada em 20 a 76%.
Os nódulos tireoidianos são mais comuns em pessoas idosas, em mulheres, em indivíduos com deficiência de iodo e naqueles com história de exposição à radiação.
Quando se detecta um nódulo na tireoide é fundamental descartar a possibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status funcional e anatômico da glândula, dessa forma é fundamental que nós médicos saibamos realizar o manejo adequado em pacientes com nódulos tireoidianos.
Tenha uma boa leitura!!
Diagnóstico
Nódulos tireoidianos são, em geral, de evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em exame clínico de rotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da região cervical anterior, caracterizando os chamados incidentalomas tireoidianos.
História clínica
Existem alguns fatores que interferem no risco para malignidade em nódulos tireoidianos, entre os quais se destacam:
- Sexo: nódulos 8x mais comuns em mulheres e o risco de malignidade é de 2 a 3x maior no sexo masculino
- Idade: Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idade apresentam maior risco de serem malignos
- Sintomas locais: rápido crescimento do nódulo, rouquidão persistente ou mudança da voz e, mais raramente, disfagia e dor podem indicar invasão tissular local por um tumor.
- Doenças associadas: existem evidências de maior prevalência de nódulos tireoidianos e câncer de tireoide em pacientes com doença de Graves e tireoidite autoimune, em comparação à população geral.
- Outros fatores: história familiar de câncer de tireoide ou síndromes hereditárias como neoplasia endócrina múltipla do tipo 2, síndrome de Cowden e síndrome de Pendred.
Exame físico
A avaliação deve incluir o exame detalhado do pescoço, com ênfase para algumas características do nódulo (tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade) e adenopatia cervical.
Nódulo solitário, de consistência endurecida, pouco móvel à deglutição e associado à linfadenomegalia regional representa um achado bastante sugestivo de câncer, embora essas características sejam pouco específicas.
Avaliação laboratorial da função tireoidiana
- A dosagem de TSH e T4 livre deve obrigatoriamente fazer parte da avaliação inicial. A maioria dos pacientes com câncer de tireoide se apresenta eutireóidea.
- Anticorpos antitireoperoxidase, em títulos elevados, confirmam o diagnóstico de tireoidite de Hashimoto, mas não descartam a concomitância de uma neoplasia tireoidiana.
- A elevação da calcitonina sérica é o achado mais característico do câncer medular da tireoide.
Avaliação por imagem
Cintilografia
- A cintilografia com radioiodo tem pouco valor para distinguir lesões malignas de benignas.
- A principal indicação seria a patologia nodular associada ao hipertireoidismo, para um preciso diagnóstico do adenoma tóxico ou do bócio multinodular tóxico.
Ultrassonografia
- A ultrassonografia da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%.
- A ultrassonografia torna possível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) e diferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos.
- Além disso, a ultrassonografia pode também servir como guia para procedimentos diagnósticos e terapêuticos, assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.
Punção aspirativa com agulha fina
É o melhor método para diferenciação entre lesões benignas e malignas da tireoide.
Como interpretar?
Nos últimos 4 anos, de uma forma mais ampla, passou-se a adotar em nosso país o sistema Bethesda para a classificação dos laudos citopatológicos. As amostras são classificadas em 6 categorias:
I – amostra não diagnóstica;
II – benigno;
III – atipia ou lesão folicular de significado indeterminado;
IV – suspeito de neoplasia folicular;
V – suspeita para malignidade;
VI – maligno.
Quando indicar?
Nódulos < 1 cm devem ser puncionados apenas em indivíduos com padrão ultrassonográfico de alto risco ou se houver adenomegalia cervical de aspecto não reacional.
Quando repetir?
A punção aspirativa com agulha fina deve ser repetida diante de um resultado citológico insatisfatório ou indeterminado. Recomenda-se que o novo exame seja realizado após 3 meses, para se evitarem lesões. No entanto, esse período deve ser menor se houver suspeita de maior malignidade.
O que fazer na presença de um nódulo tireoidiano?
Inicialmente, solicitamos TSH, T4 livre e US. Na ausência de hipertireoidismo, todo nódulo sólido ou predominantemente sólido ≥ 1 cm deve ser puncionado.
No caso de nódulos menores, só é indicado punção aspirativa com agulha fina se houver imagens ultrassonográficas suspeitas de malignidade no nódulo ou em um ou mais linfonodos cervicais.
OBS 1.: No caso de nódulos puramente císticos, não está indicada punção aspirativa com agulha fina, exceto quando são muito volumosos ou quando está programada alcoolização. É indicada cirurgia para os cistos recidivantes e mais volumosos, bem como para aqueles em que haja uma vegetação sólida intracística à ultrassonografia.
Como vocês perceberam os nódulos tireoidianos são um achado clínico comum, principalmente em idosos e mulheres. Diante disso, o médico precisar ter domínio sobre o manejo na consulta desses pacientes.
Esperamos que esse texto tenha ajudado a vocês compreenderem um pouco mais sobre o assunto e caso tenham interesse na área da endocrinologia, conheça nossa Pós-graduação em Endocrinologia.